Rys historyczny
Prawo pacjenta do sprzeciwu wobec opinii lub orzeczenia lekarza jest stosunkowo nowym prawem, nie obowiązywało bowiem w katalogu praw pacjenta określonym w rozdziale 1a ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej^[1] (dalej: „u.z.o.z.”). Po raz pierwszy zostało zaproponowane w poselskim projekcie ustawy o ochronie indywidualnych i zbiorowych praw pacjenta oraz o Rzeczniku Praw Pacjenta^[2]. W uzasadnieniu projektu stwierdzono, że: „proponuje się nowe rozwiązania uprawniające pacjenta lub jego przedstawiciela ustawowego do wniesienia sprzeciwu, w przypadku gdy nie zgadzają się z rozpoznaniem dokonanym przez lekarza orzekającego o stanie zdrowia pacjenta, jeżeli to orzeczenia ma wpływ na jego prawa lub obowiązki wynikające z przepisów prawa. Sprzeciw wnosi się do Komisji Lekarskiej działającej przy okręgowej radzie lekarskiej. Od rozstrzygnięcia Komisji Lekarskiej nie przysługuje odwołanie. Do postępowania przed Komisją Lekarską nie stosuje się przepisów kodeksu postępowania administracyjnego.”

 

---

Zaproponowana konstrukcja prawna odbiegała od obecnie obowiązujących przepisów art. 31 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta^[3] (dalej: „u.p.p.”). Przewidywała ona, że pacjent lub jego przedstawiciel ustawowy mogą wnieść sprzeciw, w przypadku gdy nie zgadzają się z rozpoznaniem dokonanym przez lekarza orzekającego o stanie zdrowia pacjenta, jeżeli to orzeczenie ma wpływ na jego prawa lub obowiązki wynikające z przepisów prawa. Zatem prawo do sprzeciwu miało być ograniczone jedynie wobec realizowanej funkcji orzeczniczej przez lekarza, a nie jak dotychczas również od opiniodawczej. Dopiero na kolejnych etapach prac w Sejmie uzupełniono, iż sprzeciw przysługuje pacjentowi lub jego przedstawicielowi ustawowemu, który nie zgadza się z rozpoznaniem, opinią i orzeczeniem określonych w art. 2 ust. 1 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty^[4] (dalej: „u.z.l.”). Jednakże zaproponowano, aby Komisja Lekarska na podstawie dokumentacji medycznej oraz, w miarę potrzeby, po przeprowadzeniu badania pacjenta mogła zmienić rozpoznanie albo potwierdzić rozpoznanie. Przedmiotem orzekania Komisji Lekarskiej było więc „rozpoznanie”. Ostatecznie ustawodawca  zrezygnował z możliwości wniesienia sprzeciwu od „rozpoznania”, ograniczając ten „środek odwoławczy” tylko wobec opinii lub orzeczenia, o których mowa w art. 2 ust. 1 u.z.l.^[5] Niewątpliwie prawo do sprzeciwu jest rodzajem środka odwoławczego, który Polska była zobowiązana do wprowadzenia po wyroku Europejskiego Trybunału Praw Człowieka (dalej: „ETPCz” albo „Trybunał”) z 20 marca 2007 r. w sprawie Tysiąc przeciwko Polsce (skarga nr 5410/03)^[6]. ETPCz orzekł w nim, że Polska naruszyła prawo wynikające z art. 8^[7] Konwencji o Ochronie Praw Człowieka i Podstawowych Wolności^[8]. Trybunał zaznaczył, że „koncepcja legalizmu i rządów prawa w demokratycznym społeczeństwie wymaga, aby instrumenty dotyczące podstawowych praw człowieka były, w pewnych przypadkach, przedmiotem określonej procedury przed niezależnym organem, kompetentnym dla dokonania rewizji podstaw zastosowania danych środków oraz stosownych dowodów (zob., m. in., Rotaru p. Rumunii [GC], nr 28341/95, ETPCz 2000-V, §§ 55-63). Przy ustalaniu czy warunki zostały spełnione, musi być dokonana wszechstronna ocena procedur mających zastosowanie (AGOSI p. Zjednoczonemu Królestwu, wyrok z dnia 24 października 1986 r., Seria A nr 108, str. 19, § 55; oraz Jokela p. Finlandii, nr 28856/95, § 45, ETPCz 2002-IV, mutatis mutandis). W okolicznościach takich, jak w niniejszej sprawie, tego typu procedura powinna gwarantować kobiecie ciężarnej co najmniej możliwość bycia osobiście wysłuchaną i rozważenia przez organ jej argumentacji. Organ właściwy w sprawie powinien również na piśmie uzasadnić swoją decyzję. (…) Procedura mająca w takich przypadkach zastosowanie powinna więc zapewniać, że taka decyzja jest wydawana terminowo, tak aby ograniczyć lub zabezpieczyć przed uszczerbkiem dla zdrowia kobiety, który może być spowodowany późno przeprowadzoną aborcją.” ETPCz stwierdził, że w toku postępowania nie zostało wykazane, aby w polskim prawodawstwie istniał skuteczny środek odwoławczy od decyzji lekarzy w przedmiocie braku podstaw do wykonania zabiegu legalnego przerwania ciąży. Odwołanie od powyższego wyroku skierowane do Wielkiej Izby ETPCz zostało odrzucone w dniu 24 września 2007 r.

Stworzenie instytucji prawa do sprzeciwu wobec opinii lub orzeczenia niewątpliwie wypełnia dyspozycję ETPCz w zakresie wprowadzenia mechanizmu skargowego w przypadku wystąpienia sporu pomiędzy pacjentem a lekarzem na tle orzekania o stanie zdrowia. Ustawodawca zdecydował się jednak na pełniejszą regulację, nieograniczoną jedynie do spraw kobiet w ciąży. Prawo do sprzeciwu przysługuje więc każdemu pacjentowi bez względu na przedmiot orzeczenia lub opinii lekarza, pod warunkiem spełnienia wszystkich wymagań formalnych.
 
Warunki formalne sprzeciwu
Ustawodawca określił dwa rodzaje przesłanek koniecznych do skutecznego skorzystania z instytucji sprzeciwu. Wyróżnić możemy przesłanki pozytywne, które muszą być spełnione, aby Komisja Lekarska działająca przy Rzeczniku Praw Pacjenta (dalej: „Komisja Lekarska” albo „Komisja”), mogła rozpatrzyć sprzeciw oraz negatywne, których wystąpienie uniemożliwia skorzystanie z tego środka odwoławczego.

Jako pierwszą pozytywną przesłankę należy wskazać to, że  przedmiotem sprzeciwu jest opinia lub orzeczenie lekarza. Wykonywanie zawodu lekarza polega nie tylko na udzielaniu przez osobę posiadającą wymagane kwalifikacje, potwierdzone odpowiednimi dokumentami, świadczeń zdrowotnych, ale także na wydawaniu opinii i orzeczeń lekarskich (art. 2 ust. 1 u.z.l.). Działalność orzecznicza lekarzy jest zatem działalnością odrębną od udzielania świadczeń zdrowotnych. Opinie lub orzeczenia służą więc ocenie stanu zdrowia pacjenta, w szczególności stwierdzeniu, czy nie ma przeciwskazań do wykonywania przez niego zawodu, zajmowania stanowiska lub kierowania pojazdami mechanicznymi. Opinie i orzeczenia stanowią zgodnie z § 2 ust. 4 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 kwietnia 2020 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania^[9] (dalej: „r.d.m.”) dokumentację medyczną indywidualną zewnętrzną, a więc dokumentację przeznaczoną dla pacjenta. Informację o wydanych opiniach i orzeczeniach wpisuje się do dokumentacji medycznej indywidualnej (§ 10 pkt 4 lit. d r.d.m.).

Dokumentacja medyczna powinna być co do zasady prowadzona w formie elektronicznej. Prawodawca przewidział dwa przypadki, w których dokumentacja może być prowadzona w papierze. Po pierwsze, jeżeli r.d.m. tak stanowi, a po drugie, jeżeli warunki organizacyjno-techniczne uniemożliwiają prowadzenie dokumentacji w postaci elektronicznej (§ 1 ust. 1 i 2 r.d.m.). Przepisy r.d.m. nie przewidują papierowej formy opinii lub orzeczenia. Jeżeli warunki organizacyjno-techniczne nie uniemożliwiają prowadzenia dokumentacji w formie elektronicznej, to opinie lub orzeczenia powinny być sporządzone w tej formie. Pacjentowi wydaje się wówczas wydruk bądź udostępnia na nośniku elektronicznym lub przekazuje za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej (np. na platformie z dostępem za pomocą loginu i hasła lub wysyła na e-mail z zachowaniem zasad ochrony danych osobowych). Przepis art. 2 ust. 4 u.z.l. wskazuje, że lekarz lub lekarz dentysta mogą wydawać opinie i orzeczenia lekarskie także za pośrednictwem systemów teleinformatycznych lub systemów łączności.

Prawodawca nie definiuje opinii i orzeczenia lekarza. Obydwa te terminy są związane z władczym charakterem działalności lekarza w postaci orzekania o stanie zdrowia. Nie każdą wypowiedź lekarza należy jednak uznać za orzeczenie lub opinię^[10]. Pojęcia te powinny być interpretowane w sposób formalny^[11]. Przepis szczególny określa, w jakich sytuacjach lekarz orzeka o stanie zdrowia pacjenta. Jednak nazwa dokumentu nie może przesądzać o tym, czy mamy do czynienia z opinią lub orzeczeniem. Przeważająca w tym zakresie jest treść dokumentu wydanego przez lekarza. Takim przykładem jest zaświadczenie o przeprowadzonym lekarskim badaniu kwalifikacyjnym, którego wzór określa załącznik nr 1 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 18 sierpnia 2011 roku w sprawie obowiązkowych szczepień ochronnych^[12] (dalej: „r.s.o.”). Przepisy r.d.m. wyraźnie odróżniają opinie i orzeczenia od zaświadczeń. Może się zatem wydawać, że wniesienie sprzeciwu wobec zaświadczenia jest nie możliwe, gdyż przepisy u.p.p. nie przewidują takiej możliwości. Jednak w treści zaświadczenia, o którym mowa w załączniku nr 1 do r.s.o., stwierdza się przeciwskazania albo brak przeciwwskazań do przeprowadzenia obowiązkowych szczepień ochronnych. Wydanie tego zaświadczenia następuje w wyniku przeprowadzenia lekarskiego badania kwalifikacyjnego dotyczącego stanu zdrowia i choroby. Taką czynność należy zakwalifikować do działalności orzeczniczej lekarza.

Przepisy szczególne stanowią, czy w danej materii lekarz wydaje opinie czy orzeczenie. Klasycznym przykładem opinii jest opinia biegłego lekarza wydana np. w postępowaniu cywilnym (art. 278 § 1 k.p.c.^[13]) lub w postępowaniu karym (art. 193 § 1 k.p.k.^[14]). Natomiast orzeczenie o stanie zdrowia przewiduje przed wszystkim przepis art. 42 ust. 1 u.z.l., wskazując, że lekarz orzeka o stanie zdrowia określonej osoby po uprzednim, osobistym jej zbadaniu lub zbadaniu jej za pośrednictwem systemów teleinformatycznych lub systemów łączności, a także po analizie dostępnej dokumentacji tej osoby. Działalność orzeczniczą lekarzy przewidują również inne przepisy, m.in. ustawy z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa^[15] (orzeczenie o czasowej niezdolności do pracy z powodu choroby albo konieczności sprawowania osobistej opieki nad chorym członkiem rodziny) bądź ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych^[16] (orzeczenie o stopniu niepełnosprawności).

Sprzeciw przysługuje wyłączenie od opinii lub orzeczenia lekarza. Wykluczona jest zatem kontrola opinii i orzeczeń wydanych przez przedstawicieli innych zawodów, np. przez psychologów. W tym zakresie wspomnieć należy, że psycholog po przeprowadzeniu badania psychologicznego w zakresie psychologii transportu wydaje orzeczenie psychologiczne, według wzoru określonego odpowiednio w załącznikach nr 1-4 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 8 lipca 2014 r. w sprawie badań psychologicznych osób ubiegających się o uprawnienia do kierowania pojazdami, kierowców oraz osób wykonujących pracę na stanowisku kierowcy^[17]. Podobnie niemożliwe jest wniesienie sprzeciwu wobec orzeczenia lub opinii wydanej przez więcej niż jednego lekarza, w ramach określonego gremium. Różne specjalizacje orzekających lekarzy wykluczają możliwość powołania składu Komisji Lekarskiej. Zgodnie bowiem z art. 32 u.p.p. w skład Komisji Lekarskiej wchodzi trzech lekarzy powołanych przez Rzecznika Praw Pacjenta, w tym dwóch tej samej specjalności, co lekarz, który wydał opinię albo orzeczenie. Przepis art. 31 ust. 2 u.p.p. należy więc wykładać literalnie. Użyta w tym przepisie liczba pojedyncza w sformułowaniu „(…) przez lekarza (…)” sugeruje, że przedmiotem orzekania Komisji Lekarskiej jest opinia lub orzeczenie wydane przez jednego lekarza.

Drugą pozytywną przesłanką jest to, że opinia lub orzeczenie ma wpływ na prawa lub obowiązki pacjenta. Istota tej przesłanki sprowadza się do ustalenia, czy składającego sprzeciw w opisanej przez niego sytuacji możemy uznać za pacjenta w rozumieniu u.p.p. Pojęcie „pacjent” zostało zdefiniowane w art. 3 ust. 1 pkt 4 u.p.p. Zgodnie z tym przepisem pacjentem jest osoba zwracającą się o udzielenie świadczeń zdrowotnych lub korzystającą ze świadczeń zdrowotnych udzielanych przez podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych lub osobę wykonującą zawód medyczny. Natomiast za świadczenia zdrowotne rozumie się działania służące zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu lub poprawie zdrowia oraz inne działania medyczne wynikające z procesu leczenia lub przepisów odrębnych regulujących zasady ich wykonywania (art. 2 ust. 1 pkt 10 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej^[18] (dalej: „u.d.l.”). Działalność orzecznicza lekarza nie w każdej sytuacji musi mieć wpływ na prawa lub obowiązki pacjenta. Orzeczenie o istnieniu lub braku przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania pojazdami mechanicznymi nie jest wydawane w procesie leczenia. Ma ono za cel ustalenie, czy osoba badana może kierować pojazdami mechanicznymi określonej kategorii. Podobny charakter mają np. orzeczenia lekarzy wydawane w następstwie badań przeprowadzanych u pracowników, w których oceniane jest to, czy dana osoba jest zdolna do wykonywania pracy na określonym stanowisku.
Trybunał Konstytucyjny w wyroku z 13 czerwca 2013 r.^[19] uznał, że opinie i orzeczenia, o których mowa w u.z.l., są wydawane w ramach udzielania świadczeń zdrowotnych, zdefiniowanych w u.d.l. jako „działania służące zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu lub poprawie zdrowia oraz inne działania medyczne wynikające z procesu leczenia lub przepisów odrębnych regulujących zasady ich wykonywania”. Za wątpliwą uznał tezę, że badanie przeprowadzone po to, aby ustalić celowość stosowania skróconej normy czasu pracy wobec pracownika ze znacznym lub umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, mieści się w pojęciu świadczeń zdrowotnych, w szczególności, że może być zaliczone do „innych działań medycznych wynikających z (...) przepisów odrębnych regulujących zasady ich wykonywania”, skoro ustawa o rehabilitacji zawodowej nie reguluje tych zasad. W tej sprawie TK podzielił stanowisko Rzecznika Praw Pacjenta, iż osobie, wobec której lekarz wydał orzeczenie o celowości stosowania do niepełnosprawnego pracownika skróconej normy czasu pracy, nie przysługuje droga odwoławcza z wykorzystaniem instytucji sprzeciwu.

Trzecią pozytywna przesłanka polega na tym, że sprzeciw zawiera uzasadnienie, w tym wskazanie przepisu prawa, z którego wynikają jego prawa lub obowiązki. Ustawodawca nie wskazuje elementów, jakie powinien zawierać sprzeciw, w tym jego uzasadnienie. W celu oceny zarzutów pacjenta wobec wydanej opinii lub orzeczenia należy przed wszystkich oznaczyć wnoszącego sprzeciw (pacjenta lub jego przedstawiciela) przez wskazanie imienia, nazwiska, adresu zamieszkania (ewentualnie adresu poczty elektronicznej). Należy również przedstawić stan faktyczny i wskazać, na czym polega zdaniem wnioskodawcy nieprawidłowość opinii lub orzeczenia lekarza. Do sprzeciwu powinna być dołączona opinia lub orzeczenie lekarza bądź przynajmniej ich kopia.

Jednakże obligatoryjnym warunkiem wymienionym przez art. 31 ust. 3 u.p.p. jest wskazanie przepisu prawa, z którego wynikają prawa lub obowiązki pacjenta. Literalna wykładnia tego przepisu skłania do przekonania, że wnoszący sprzeciw powinien wskazać dokładanie jednostkę redakcyjną danego aktu prawnego. Takie formalne podejście do tej tematyki nie można uznać za właściwe. Obywatel nie ma obowiązku znać oznaczenia jednostki redakcyjnej danego aktu prawnego. Wystarczające jest wskazanie nazwy aktu prawnego bądź nawet to, aby z treści sprzeciwu można było ustalić, jaki akt prawny należy zastosować (np. sprzeciw wniesiony przez pacjentkę w ciąży, której odmówiono dostępu do zabiegu przerwania ciąży).

Jako czwartą pozytywną przesłankę określono to, iż  podmiotem wnoszącym sprzeciw jest pacjent lub jego przedstawiciel ustawy. Z instytucji sprzeciwu wobec opinii lub orzeczenia może skorzystać przede wszystkim pacjent (zob. wyżej). Sprzeciw może wnieść pacjent pełnoletni i posiadający pełną zdolność do czynności prawnych. W razie braku pełnej zdolności do czynności prawnych sprzeciw składa jego przedstawiciel ustawowy. Przedstawicielem ustawowym jest osoba umocowana do działania w cudzym imieniu oparte na ustawie (art. 96 k.c.^[20]). Umocowanie to może wynikać z przepisu prawa bądź powstać na mocy decyzji odpowiedniego organu państwa.

Przedstawicielem ustawowym pacjenta są w szczególności: rodzice małoletniego pacjenta, przyspasabiający, opiekun prawny ustanowiony przez sąd, kurator osoby ubezwłasnowolnionej częściowo lub doradca tymczasowy po warunkiem powołania ich przez sąd do reprezentowania pacjenta. Ustawodawca wprost nie przewidział jednak możliwości złożenia sprzeciwu przez przedstawiciela umownego pacjenta. Nie wiadomo, czy celem ustawodawcy było ograniczenie kręgu osób uprawnionych w imieniu pacjenta do wniesienia sprzeciwu, tj. jedynie do przedstawiciela ustawowego. Zdaniem wielu autorów do ustalenia, czy osoba, która wnosi sprzeciw, jest do niego uprawniona powinny mieć zastosowanie przepisy prawa cywilnego^[21]. W literaturze wskazuje się na możliwość wniesienia sprzeciwu przez pełnomocnika.^[22]

Kolejną pozytywną przesłankę stanowi obowiązek zachowania terminu do wniesienia sprzeciwu. Sprzeciw wnosi się w terminie 30 dni od dnia wydania opinii albo orzeczenia przez lekarza orzekającego o stanie zdrowia pacjenta. Termin ten jest terminem materialnym. Skierowanie sprzeciwu po upływie tego terminu będzie związało się z koniecznością jego zwrotu. Terminu tego nie można przywrócić, nawet jeżeli wnoszący uprawdopodobni, że jego uchybienie nastąpiło bez winy pacjenta lub jego przedstawiciela ustawowego. Należy wskazać, że do postępowania przed Komisją Lekarską nie stosuje się przepisów k.p.a.^[23] Tym samym nie znajdzie zastosowania m.in. art. 57 § 1 k.p.a., zgodnie z którym jeżeli początkiem terminu określonego w dniach jest pewne zdarzenie, przy obliczaniu tego terminu nie uwzględnia się dnia, w którym zdarzenie nastąpiło. Sposób liczenia terminów określony w tym przepisie jest wyjątkiem od zasady, że bieg terminu rozpoczyna się w dniu wystąpienia zdarzenia. Dlatego dzień, w którym została wydana opinia lub orzeczenie, jest pierwszym dniem, od którego liczy się termin 30 dni na złożenie od nich sprzeciwu.

Jedyną negatywną przesłanką określoną w art. 31 ust. 9 u.p.p. jest wystąpienie odrębnej drogi odwoławczej. W sytuacji gdy odrębne przepisy przewidują środki odwoławcze w odniesieniu do opinii lub orzeczenia, sprzeciw w rozumieniu komentowanych przepisów nie przysługuje. Zwrot „w odniesieniu” wskazuje, że nie jest konieczne, aby przepis prawa stanowił, że od danego orzeczenia lub danej opinii przysługuje środek odwoławczy. Przykładem tego może być np. opinia biegłych w toku postępowania cywilnego lub karnego, która nie może zostać zaskarżona na etapie postępowania rozpoznawczego. Może jednak ona być kwestionowana przez wniosek o dopuszczenie dowodu z opinii innego biegłego lub na etapie postepowania apelacyjnego. Droga odwoławcza jest zatem związana z uprawnieniem strony postępowania w toku postępowania cywilnego lub karnego. Wniesienie sprzeciwu nie będzie skuteczne również m.in. wobec:
1) orzeczenia lekarza Zakładu Ubezpieczeń Społecznych o niezdolności do pracy, która może być zaskarżona do komisji lekarskiej ZUS (art. 14 ust. 2a ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych^[24]);
2) orzeczenia lekarza rzeczoznawcy dotyczącego stałego i długotrwałego uszczerbku na zdrowiu rolnika, od którego przysługuje odwołanie do komisji lekarskiej przy KRUS (art. 46 ust. 1 ustawy z dnia 20 grudnia 1990 r. o ubezpieczeniu społecznym rolników^[25] i § 15 ust. 1 rozporządzenia Ministra Polityki Społecznej z dnia 31 grudnia 2004 r. w sprawie orzecznictwa lekarskiego w Kasie Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego^[26]);
3) orzeczenia lekarza o istnieniu przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania pojazdem, od którego przysługuje wniosek o przeprowadzenie ponownego badania (art. 79 ust. 4 i 6 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. o kierujących pojazdami^[27]);
4) zaświadczenia lekarza o niezdolności do wykonywania pracy na danym stanowisku z uwagi na występujące przeciwwskazania zdrowotne, od którego przysługuje wniosek o przeprowadzenie ponownych badań (§ 5 ust. 1 rozporządzenia z dnia 30 maja 1996 r. w sprawie przeprowadzania badań lekarskich pracowników, zakresu profilaktycznej opieki zdrowotnej nad pracownikami oraz orzeczeń lekarskich wydawanych do celów przewidzianych w Kodeksie pracy^[28]);
5) orzeczenia lekarza o niespełnieniu wymagań niezbędnych do uzyskania świadectwa maszynisty oraz przeciwwskazaniach zdrowotnych do podjęcia pracy na stanowisku maszynisty, od którego przysługuje wniosek o przeprowadzenie ponownego badania (§ 7 ust. 1 rozporządzenia Ministra Infrastruktury z dnia 3 kwietnia 2015 r. w sprawie wymagań zdrowotnych, badań lekarskich i psychologicznych oraz oceny zdolności fizycznej i psychicznej osób ubiegających się o świadectwo maszynisty albo o zachowanie jego ważności^[29]).

Można zatem zadać pytanie, od jakiego orzeczenia lub opinii lekarza można złożyć sprzeciw. Ich katalog jest jednak otwarty i nie można wymienić wszystkich opinii lub orzeczeń, od których można skorzystać z tego środka odwoławczego. Sprzeciw można wnieść w szczególności od:
1) zaświadczenia lekarskiego o istnieniu przeciwwskazań do wykonania obowiązkowego szczepienia ochronnego (art. 17 ust. 4 ustawy z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczeniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi^[30]);
2) orzeczenia lekarza stwierdzającego wystąpienie okoliczności wskazujących na duże prawdopodobieństwo ciężkiego i nieodwracalnego upośledzenia płodu albo nieuleczalnej choroby zagrażającej jego życiu bądź stwierdzającego wystąpienie okoliczności wskazujących na, że ciąża stanowi zagrożenie dla życia lub zdrowia kobiety ciężarnej (§ 2 ust. 1 i 2 rozporządzenia Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 22 stycznia 1997 r. w sprawie kwalifikacji zawodowych lekarzy, uprawniających do dokonania przerwania ciąży oraz stwierdzenia, że ciąża zagraża życiu lub zdrowia kobiety lub wskazuje na duże prawdopodobieństwo ciężkiego i nieodwracalnego upośledzenia płodu albo nieuleczalnej choroby zagrażającej jego życiu^[31] w związku z art. 4a ust. 1 pkt 1 i 2 ustawy z dnia 7 stycznia 1993 r. o planowaniu rodziny, ochronie płodu ludzkiego i warunkach dopuszczalności przerywania ciąży^[32]);
3) orzeczenia lekarza stwierdzającego, że pobranie krwi spowoduje ujemne skutki dla stanu zdrowia dawcy lub biorcy krwi (art. 14 ust. 1 pkt 3 ustawy z dnia 22 sierpnia 1997 r. o publicznej służbie krwi^[33]);
4) zaświadczenia lekarza o wystąpieniu przeciwskazań do korzystania z danego rodzaju świadczeń zdrowotnych w danym uzdrowisku (art. 14 pkt 2 ustawy z dnia 28 lipca 2005 r. o lecznictwie uzdrowiskowym, uzdrowiskach i obszarach ochrony uzdrowiskowej oraz o gminach uzdrowiskowych^[34]);
5) orzeczenia lekarza wchodzącego w skład zespołu ratownictwa medycznego dotyczącego braku wystąpienia kryteriów kwalifikacji do leczenia w centrum urazowym (§ 6 ust. 1 w zw. z § 5 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 18 czerwca 2010 r. w sprawie centrum urazowego^[35]).

Do złożenia skutecznego sprzeciwu nie zawsze jest konieczne, aby przedmiot orzekania wskazany w treści orzeczenia lub opinii lekarza był regulowany w przepisach szczególnych. Przedmiotem sprzeciwu mogą być w szczególności orzeczenia lekarza wydawane na ogólnej podstawie wskazanej w art. 42 ust. 1 u.z.l., dotyczące m.in. wystąpienia bądź braku wystąpienia wskazań do danego leczenia (np. rehabilitacji lub przeprowadzenia danego zabiegu operacyjnego), a więc orzeczenia, które umożliwiają dostęp do świadczeń zdrowotnych.
 
Komisja Lekarska
Według projektu ustawy o ochronie indywidualnych i zbiorowych praw pacjenta oraz o Rzeczniku Praw Pacjenta Komisja Lekarska miała działać przy okręgowej radzie lekarskiej. Koszty działania Komisji Lekarskich miały być finansowane się z budżetu państwa, z części będącej w dyspozycji ministra właściwego do spraw zdrowia^[36]. Ostatecznie przyjęto, że Komisja Lekarska będzie działała przy Rzeczniku Praw Pacjenta. Koszty działalności Komisji miały być finansowane z dalszym ciągu z budżetu państwa, z tym, że w części będącej już w dyspozycji Rzecznika Praw Pacjenta.

Status Komisji Lekarskiej nie został w pełni uregulowany. Z przepisów rozdziału 8 u.p.p. oraz przepisów rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 10 marca 2010 r. w sprawie Komisji Lekarskiej działającej przy Rzeczniku Praw Pacjenta^[37] (dalej: „r.k.l.”) wynika, że nie jest to instytucja stała, ale powoływana ad hoc do rozpatrzenia danego sprzeciwu.
Zgodnie z art. 32 u.p.p. w skład Komisji Lekarskiej wchodzi trzech lekarzy powołanych przez Rzecznika Praw Pacjenta z listy lekarzy, w tym dwóch tej samej specjalności, co lekarz, który wydał opinię albo orzeczenie. Listy lekarzy z danej dziedziny medycyny, którzy mogą być członkami Komisji Lekarskiej, są opracowywane przez konsultantów krajowych w porozumieniu z właściwymi konsultantami wojewódzkimi. Lista jest opracowywana raz w roku w terminie do 30 marca. Zawiera ona imiona i nazwiska lekarzy, ich numery telefonów i adresy korespondencyjne oraz adresy poczty elektronicznej, jeżeli je posiadają. Lista ma więc służyć Rzecznikowi do powołania danej osoby na członka Komisji Lekarskiej.

Lekarz może odmówić udziału w Komisji Lekarskiej z ważnych powodów. Ważne powody nie zostały jednak zdefiniowane w u.p.p. Jako przykłady tych powodów można wskazać chorobę uniemożliwiającą sprawowanie funkcji członka Komisji lub wyjazd zagraniczny w okresie, w którym sprzeciw powinien zostać rozpatrzony. Inne powody niż ważne nie mogą być podstawą do odmowy udziału w Komisji. Sankcją za uporczywe uchylanie się od udziału w Komisji jest skreślenie z listy lekarzy. Jednak w wielu przypadkach ustalenie dogodnego terminu posiedzenia Komisji Lekarskiej zależy od uzgodnień pomiędzy kandydatami. Należy wskazać, że wpisanie danej osoby na listę lekarzy musi się odbyć za jego uprzednią pisemną zgodą. Członkom Komisji przysługuje zwolnienie od pracy w dniu jej posiedzenia, bez zachowania prawa do wynagrodzenia, natomiast z tytułu uczestnictwa w Komisji Lekarskiej lekarzowi przysługuje wynagrodzenie, które ustala Rzecznik Praw Pacjenta. Obsługę organizacyjną i techniczną Komisji zapewnia Biuro Rzecznika Praw Pacjenta.
 
Postępowanie przed Komisją Lekarską
Postępowanie przez Komisją składa się z dwóch zasadniczych faz. Pierwsza faza postępowania przed Komisją to ocena formalna. Nie jest ona dokonywana przez członków Komisji, tylko przez Rzecznika Praw Pacjenta. Dopiero w razie gdy sprzeciw spełnia wszystkie wymogi formalne, postępowanie to może przejść do drugiej fazy, a więc do rozpatrzenia merytorycznego przez członków Komisji.
 
Wstępna faza oceny sprzeciwu
Sprzeciw zgodnie z art. 31 ust. 2 u.p.p. wnosi się do Komisji Lekarskiej za pośrednictwem Rzecznika Praw Pacjenta. Zatem wstępna ocena sprzeciwu należy do Rzecznika Praw Pacjenta. W tej fazie dokonuje się oceny, czy sprzeciw spełnia wszystkie wymogi formalne. Przepisy prawa nie przewidują możliwości uzupełnienia braków formalnych sprzeciwu. Tym bardziej, że do postępowania przed Komisją Lekarską nie stosuje się przepisów k.p.a. Niemniej natura instytucji sprzeciwu nie stoi na przeszkodzie jego uzupełnieniu, np. gdy brakuje załącznika w postaci opinii lub orzeczenia, od którego jest on wnoszony, bądź niezałączenia dokumentów potwierdzających uprawnienie do skorzystania z tego środka odwoławczego (np. odpis z akt stanu cywilnego przedstawiciela ustawowego małoletniego pacjenta).

Zgodnie z art. 31 ust. 4 u.p.p. w przypadku niespełnienia wymagań określonych w ust. 3 sprzeciw jest zwracany osobie, która go wniosła. Natomiast ust. 3 tego przepisu wskazuje, że sprzeciw wymaga uzasadnienia, w tym wskazania przepisu prawa, z którego wynikają prawa lub obowiązki pacjenta. Zwrot sprzeciwu nie może być dokonany jedynie wówczas gdy nie zawiera on uzasadnienia, w tym wskazania przepisu prawa. Przepis ten powinien być interpretowany przy uwzględnieniu również innych  postanowienia tego artykułu, w szczególności ust. 9, z którego wynika, iż nie jest możliwe skorzystanie z instytucji sprzeciwu wówczas gdy od opinii lub orzeczenia przysługuje środek odwoławczy uregulowany w odrębnych przepisach. Zwrot sprzeciwu może zostać również dokonany, jeżeli został on złożony po upływie terminu na jego wniesienie. Zwrot dokonywany jest przez Rzecznika Praw Pacjenta pismem ze wskazaniem uzasadnienia takiej czynności. Na tą czynność nie przysługuje żaden środek odwoławczy.^[38]
 
Faza oceny merytorycznej sprzeciwu
W przypadku gdy sprzeciw spełnia wszystkie wymagania formalne, rozpoczyna się przygotowanie do kolejne fazy, tj. merytorycznej. Dokonuje się wyboru członków Komisji Lekarskiej zgodnie z postanowieniami art. 32 ust. 1 u.p.p. z list lekarzy opracowanych przez konsultantów krajowych. Kandydatom przekazuje się informacji o wniesionym sprzeciwie, tj. o danych wnioskodawcy, lekarzu, który wydał zaskarżone orzeczenia lub opinię, w celu ustalenia braku konfliktów interesów oraz o przedmiocie sprzeciwu. Zgodnie z § 3 ust. 1 r.k.l. członek Komisji podlega wyłączeniu od udziału w postępowaniu przed Komisją Lekarską z urzędu lub na wniosek pacjenta albo jego przedstawiciela ustawowego, jeżeli:
1) wydał zaskarżoną opinię albo orzeczenie;
2) jest małżonkiem, krewnym lub powinowatym do drugiego stopnia lekarza, który wydał zaskarżoną opinię albo orzeczenie;
3) zaskarżoną opinię albo orzeczenie wydał lekarz związany z nim z tytułu przysposobienia, opieki lub kurateli;
4) zaskarżoną opinię albo orzeczenie wydał lekarz pozostający wobec niego w stosunku nadrzędności lub podrzędności służbowej.

Następnie Rzecznik Praw Pacjenta powołuje członków Komisji Lekarskiej. Zgodnie z § 3 ust. 4 r.k.l. o powołaniu lekarza na członka Komisji Lekarskiej oraz o terminach posiedzeń Komisji Lekarskiej informuje się pracodawcę tego lekarza. W ramach przygotowania do posiedzeniu, mając na uwadze brzmienie art. 31 ust. 5 u.p.p., kierowany jest wniosek do podmiotu leczniczego, w którym doszło do wydania zaskarżonej opinii lub orzeczenia, o udostępnienie dokumentacji medycznej pacjenta.

Komisja Lekarska działa na posiedzeniach, które odbywają się co do zasady w siedzibie Biura Rzecznika Praw Pacjenta. O terminie posiedzenia zawiadamia się pacjenta lub jego przedstawiciela ustawowego. Komisja Lekarska może jednak postanowić o konieczności przeprowadzenia badania u pacjenta; wówczas w zawiadomieniu wskazuje się również miejsce jego wykonania. Badanie może zostać przeprowadzone nie tylko w siedzibie Biura ale np. w podmiocie leczniczym. Zawiadomienia wysyła się na adres korespondencyjny lub za pomocą środków komunikacji elektronicznej, lub telefonicznej (§ 5 ust. 3 r.k.l.).

Pacjent lub jego przedstawiciel ustawowy może uczestniczyć w posiedzeniu Komisji Lekarskiej, z wyjątkiem części posiedzenia, w trakcie której odbywa się narada i głosowanie nad orzeczeniem, oraz udzielać informacji i wyjaśnień w sprawie. Jeżeli Komisja postanowiła przeprowadzić badanie, a pacjent nie stawił się na to badanie, wydaje się orzeczenie wyłącznie na podstawie posiadanej dokumentacji medycznej, w tym dostarczonej przez pacjenta. Posiedzenia Komisji Lekarskiej są protokołowane. Protokół podpisuje Przewodniczący. Protokół zawiera: oznaczenie daty posiedzenia Komisji Lekarskiej; imiona i nazwiska oraz tytuły zawodowe członków Komisji i dane pacjenta lub przedstawiciela ustawowego. Protokół oraz orzeczenie wraz z uzasadnieniem są przechowywane w siedzibie Rzecznika Praw Pacjenta.

Przepis art. 31 ust. 4 u.p.p. przyznaje Komisji Lekarskiej uprawnienie do wydania orzeczenia nie później niż w terminie 30 dni od dnia wniesienia sprzeciwu. Jest to jednak termin, którego przekroczenie nie wywołuje żadnych skutków prawnych. Przepisy prawa nie precyzują rodzajów orzeczeń, jakie może wydać Komisja. Mając na uwadze, iż sprzeciw inicjuje postępowanie, treść sentencji orzeczenia Komisji powinna stanowić o zasadności bądź niezasadności złożonego sprzeciwu. Ocena taka jest podejmowana na podstawie wskazań aktualnej wiedzy medycznej. Zatem Komisja ocenia, czy treść orzeczenia lub opinii lekarza jest zgodna z aktualną wiedzą medyczną.

Orzeczenie Komisji ma wpływ na prawa lub obowiązki pacjenta, a zatem staje się nową opinią (orzeczeniem), na podstawie której pacjent może skorzystać ze swoich uprawnień bądź być poddany obowiązkowej procedurze medycznej. Niektórzy autorzy wskazują, że orzeczenie Komisji Lekarskiej nie ma charakteru wiążącego. Nie może ono zmuszać lekarza do wykonania obowiązku realizacji zaleceń Komisji. W szczególności nie może zmusić do wykonania działania sprzecznego z sumieniem lekarza.^[39] Niemniej jeżeli opinia lub orzeczenie są niezgodne z aktualną wiedzą medyczną, to nie mogą być podstawą do realizacji praw lub obowiązków pacjenta. Można zatem uznać, że co prawda charakter orzeczeń Komisji o zasadności sprzeciwu jest niewiążący, ale stanowi wskazanie, jak mają postąpić lekarze w danej sytuacji. Dotyczy to zarówno lekarza, który wydał zaskarżoną opinię lub orzeczenia, jak również innych lekarzy udzielających świadczeń danemu pacjentowi.

Orzeczenia Komisji Lekarska wydawane są po naradzie. Zapadają one bezwzględną większością głosów w obecności pełnego składu. Podpisywane są przez cały skład Komisji. Przewodniczący na posiedzeniu, na którym wydano orzeczenie, odczytuje jego treść, przytaczając główne motywy uzasadnienia. Orzeczenie wraz z uzasadnieniem doręcza się pacjentowi lub jego przedstawicielowi ustawowemu niezwłocznie, a jeżeli nie uczestniczyli oni w posiedzeniu Komisji Lekarskiej – nie później niż w terminie 7 dni od dnia wydania orzeczenia (§ 6 ust. 1 oraz ust. 3-5 r.k.l.).

Ustawodawca nie zdecydował się na uregulowanie drogi odwoławczej od rozstrzygnięcia Komisji Lekarskiej. Nie przysługuje również od niego skarga do sądu administracyjnego.
 
Statystyki
Dane ilustrujące funkcjonowanie Komisji Lekarskiej są przedstawione w poniższej tabeli.

 
Podsumowanie
Powyższe statystyki nie wykazują skuteczności omawianego środka odwoławczego, jakim jest sprzeciw wobec opinii albo orzeczenia lekarza. Przez przeszło 10 lat obowiązywania u.p.p. jedynie ok. 13% wszystkich wniesionych sprzeciwów przeszło przez pierwszą fazę oceny formalnej, a ok. 1,3% okazało się zasadne merytorycznie. Jednakże w 2019 r. można było zaobserwować zwiększenie zainteresowania sprzeciwem wśród pacjentów. Kolejne lata pokażą, czy ta tendencja ma szanse na utrzymanie, tym bardziej, że rok 2019 był rekordowy pod względem liczby zwołanych posiedzeń Komisji. Z kolei w pierwszych miesiącach 2020 r. wydano 3 orzeczenia, które były korzystne dla pacjentów i potwierdzały zasadność skierowanych sprzeciwów.

Nie można jednak procedury sprzeciwu oceniać tylko przez pryzmat statystyk. Prawo do sprzeciwu spełnia podstawą funkcję, jaką jest możliwość zaskarżenia opinii albo orzeczenia lekarza. Procedura ta jest jednak w ostatnim okresie przedmiotem krytycznej oceny ze strony zarówno praktyków, jak i teoretyków prawa. Wśród najważniejszych wad tej procedury wymienia się: „nadmierny formalizm, brak możliwości zastosowania procedury w przypadku odmowy wydania opinii lub orzeczenia przez lekarza, wątpliwości czy sprzeciw dotyczy odmowy skierowania na badania, brak gwarancji szybkiego i terminowego rozpatrzenia sprzeciwu.”^[44] Ponadto podkreśla się, że procedura sprzeciwu nie stanowi zabezpieczenia dla realizacji prawa do legalnego przerwania ciąży.^[45] Inni komentatorzy jako przyczynę nieefektywności przepisów art. 31-32 u.p.p. wymieniają brak wiążącego charakteru orzeczeń komisji oraz trudności w uzyskaniu opinii albo orzeczenia lekarza.^[46]  Prawo do sprzeciwu nie może stanowić panaceum na wszystkie spory pomiędzy pacjentami a lekarzami. Sprzeciw pacjenta ma służyć ocenie, czy podczas wydawania opinii lub orzeczenia zostały uwzględnione wskazania aktualnej wiedzy medycznej. Zakres przedmiotowy orzekania Komisji Lekarskiej jest więc ograniczony. Prawo do sprzeciwu pacjenta wobec opinii lub orzeczenia lekarza nie jest również prawem bezwzględnym. Nie może ingerować w sumienie lekarza, co jest istotne przy dostępie do świadczeń zdrowotnych, których wykonanie jest z tym sumieniem niezgodne.

Mariusz Mamczarek
radca prawny w OIRP w Warszawie
przedstawiciel samorządu zawodowego radców prawnych w Wojewódzkiej Komisji do Spraw Orzekania o Zdarzeniach Medycznych w Warszawie
 

---